VỤ VIỆC TRANH CHẤP ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ “UNG THƯ DA” (AIA) - TÒA SƠ THẨM TUYÊN ÁN
Ngày 05/09/2024, Tòa án nhân dân Quận 1, Tp. HCM đã mở phiên tòa xét xử sơ thẩm vụ án tranh chấp hợp đồng bảo hiểm “An phúc trọn đời ưu việt - AIA” liên quan đến điều khoản loại trừ “Ung thư da”.
Tóm tắt nội dung vụ việc xem tại: https://www.facebook.com/groups/195786063165682/permalink/441280118616274/
Nhận định của Tòa án:
Trong bản án ngày 05/09/2024, TAND quận 1 đã nêu quan điểm về vụ việc như sau (trích nguyên văn):
“- Tại Phụ lục 3 - Mục 35 của Quy tắc, điều khoản sản phẩm bổ sung quy định về các bệnh hiểm nghèo mức độ 3 được bảo hiểm như sau: “Ung thư: là u ác tính được xác định theo kết quả mô học, có tăng trưởng tế bào ác tính không thể kiểm soát và có xâm lấn vào các mô.
- Tại văn bản số 1569 ngày 12/4/2024 Bệnh viện Ung bướu trả lời Tòa án: “bệnh nhân … được chẩn đoán bệnh là ung thư da gót chân trái đã được xác định bằng kết quả mô học và bướu đã xâm lấn vào gót chân bên trái. Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư gót da chân trái chứ không phải u hắc tố ác tính”. Căn cứ nội dung trả lời này, HĐXX nhận thấy bà … không thuộc trường hợp chi trả quyền lợi bảo hiểm như quy định tại Phụ lục 3 - Mục 35 của Quy tắc, điều khoản sản phẩm bổ sung quy định về các bệnh hiểm nghèo mức độ 3 của hợp đồng mà hai bên đã ký.
- Để có đủ chứng cứ chứng minh, HĐXX đã tạm ngừng phiên tòa để xác minh lại tình trạng bệnh lý của bệnh nhân … Tại văn bản số 4886 ngày 05/8/2024, Bệnh viện Ung bướu trả lời Tòa án: “Bệnh nhân … được chẩn đoán là bệnh ung thư da gót chân trái với kết quả giải phẫu bệnh là Carcinom tế bào gai 1. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt rộng và rìa cắt của bướu không thấy tế bào ác tính.
- Xét hồ sơ bệnh án, bà … đã được phẫu thuật cắt rộng bướu nhưng không thấy tế bào ác tính. Do đó bà … không được hưởng quyền lợi bảo hiểm như quy định tại Phụ lục 3 - Mục 35 Quy tắc, điều khoản sản phẩm bổ sung của hợp đồng đã ký giữa hai bên”.
Bình luận:
- Trong vụ việc này mấu chốt tranh chấp nằm ở điều khoản loại trừ trong định nghĩa “Ung thư” của AIA: “Ung thư da bao gồm u hắc tố ác tính có chiều sâu nhỏ hơn 1,5mm theo phân loại Breslow, hoặc thấp hơn Clark 3”. Điều khoản này diễn đạt không rõ ràng, các bên có cách hiểu khác nhau dẫn đến tranh chấp, phải ra tòa.
Còn việc NĐBH bị “Ung thư da gót chân xâm lấn màng xương” đã thỏa mãn định nghĩa “Ung thư: Là u ác tính được xác định theo kết quả mô học, có tăng trưởng tế bào ác tính không thể kiểm soát và có xâm lấn vào các mô”. Các bên đều công nhận trường hợp của NĐBH là “Ung thư da”, không có gì phải bàn cãi.
- Tuy nhiên, TAND quận 1 lại bỏ qua mấu chốt tranh chấp là điều khoản loại trừ, không hề xem xét và đề cập tới trong bản án. Thẩm phán lại đi xem xét việc trường hợp của NĐBH có phải là u ác tính hay không để bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện. Tòa án đã đưa ra nhận định khá phiến diện, không đi đúng bản chất vụ án và có sai lầm nghiêm trọng về kiến thức y khoa.
- Tòa án nhận định: “Xét hồ sơ bệnh án, bà … đã được phẫu thuật cắt rộng bướu nhưng không thấy tế bào ác tính. Do đó bà … không được hưởng quyền lợi bảo hiểm như quy định tại Phụ lục 3 - Mục 35 Quy tắc, điều khoản sản phẩm bổ sung của hợp đồng đã ký giữa hai bên” là có sự nhầm lẫn vô cùng nghiêm trọng. Khi thực hiện phẫu thuật, bệnh viện phải thực hiện cắt rộng bướu 2cm về mọi phía để đảm bảo không còn sót tế bào ác tính. Nên hiển nhiên khi xét nghiệm mẫu tế bào ở rìa cắt sẽ không có tế bào ác tính. Còn khối u của NĐBH đã được bệnh viện chẩn đoán là “ung thư da gót chân” và đã xâm lấn đến màng xương thì hiển nhiên thỏa định nghĩa ung thư theo quy tắc của AIA.
Phía nguyên đơn không chấp nhận phán quyết của TAND quận 1 và đã kháng cáo lên TAND Thành phố Hồ Chí Minh. Rất mong Tòa án cấp phúc thẩm xem xét lại một cách đầy đủ, toàn diện và đúng trọng tâm tranh chấp để có một phán quyết chung thẩm thấu tình, đạt lý, đúng pháp luật.