Vụ việc DNBH từ chối bồi thường do BMBH không kê khai thông tin sức khỏe
1. Tóm tắt nội dung vụ việc:
- Ngày 17/12/2015, bà Nguyễn Thị Bích H1 và Công ty bảo hiểm B đã ký kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, người được bảo hiểm là bà Nguyễn Thị Bích H1 và người thụ hưởng là ông Nguyễn G (chồng bà H1), với các quyền lợi bảo hiểm: An phúc trọn đời ưu việt – Quyền lợi cơ bản: 400.000.000 đồng; hỗ trợ chi phí nằm viện: 200.000 đồng/ngày; bảo hiểm bệnh hiểm nghèo: 100.000.000 đồng; tử vong và thương tật do tai nạn: 120.000.000 đồng.
- Ngày 15/10/2018, B đã khôi phục hiệu lực hợp đồng nêu trên cho bà Nguyễn Thị Bích H1 kể từ ngày 15/10/2018.
- Ngày 07/12/2019, B ra thư phúc đáp từ chối giải quyết quyền lợi cho bà H1 với lý do bên mua bảo hiểm lả bà H1 kê khai thông tin không đầy đủ hoặc không chính xác, không trung thực tại tờ khai sức khỏe khi khôi phục hợp đồng, đồng thời thông báo đến bà H1 rằng hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực kể từ ngày 15/10/2018.
- Theo tóm tắt bệnh án ngày 23/10/2019, bà H1 có lịch sử khám và nhập viện điều trị tại Bệnh viện Ung bướu thành phố U để điều trị bệnh Ung thư cổ tử cung từ ngày 29/10/2018. Bệnh sử tóm tắt bệnh án nêu “Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường”. Tuy nhiên, bà H1 và gia đình chưa từng có tiền sử bệnh ung thư cổ tử cung. Đến trước thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, khôi phục HĐBH, bà H1 cũng chưa từng thực hiện việc khám phụ khoa hoặc các khám, xét nghiệm khác để có thể nhận biết các dấu hiệu bệnh lý ung thư hoặc các dấu hiệu bất thường khác liên quan đến phụ khoa.
2. Nhận định vụ việc:
- Trước khi giao kết, khôi phục hợp đồng bảo hiểm thì B không bắt buộc bà H1 tiến hành kiểm tra hoặc giám định y tế, để đảm bảo rằng tình trạng sức khỏe của bà H1 đủ điều kiện để giao kết hoặc khôi phục hợp đồng, đồng nghĩa với việc B chấp nhận rủi ro khi đồng ý giao kết HĐBH với khách hàng mà không cần phải đảm bảo điều kiện về kiểm tra y tế.
- Đến ngày 27/02/2019, B đã biết bà H1 bị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIb nhưng B vẫn tiếp tục thu phí bảo hiểm của bà H1, điều đó khẳng định Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ vẫn được tiếp tục thực hiện theo thỏa thuận.
- Ngoài ra, theo Án lệ số 22/2018/AL được Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao thông qua ngày 17 tháng 10 năm 2018, thông tin được yêu cầu kê khai không phải là căn cứ quyết định việc các bên xác lập hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Do đó, cho dù thông tin bà H1 kê khai là không rõ ràng, trung thực thì việc kê khai này cũng không phải là căn cứ quyết định để chấp thuận khôi phục hiệu lực hợp đồng cho bà H1 vào ngày 15/10/2018.